Система ОМС. Общие положения
Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения – страховой медицине.
Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?
Финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Источники финансирования медицинской помощи
Федеральным законом РФ от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 1 января 2008 года конкретизирован список видов медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий. Теперь он включает в себя первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, в том числе и специализированную (санитарно-авиационную), специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную. Законом определены источники финансирования.
За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном периоде.
За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:
специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;
высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;
медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с сформированным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;
дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей — сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;
дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;
дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии — соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;
скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;
лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.
Необходимо отметить, что оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам осуществляется за счет средств федерального бюджета в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ органом исполнительной власти в любых, независимо от формы собственности и уровня подчиненности, специализированных медицинских организациях. В соответствии с частью 6 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощью осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.
Согласно части 5 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в бюджеты фондом обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) устанавливается федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Расходы бюджетов субъектов РФ включают в себя:
специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь;
специализированную медицинскую помощь, оказываемую в онкологических диспансерах (в части содержания), в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;
высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;
лекарственные препараты в соответствии:
с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными препаратами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцедозом, гипофизарными нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации;
с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, предоставляются:
скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);
первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.
В соответствии с законодательством Российской Федерации расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами.
Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке предоставляются медицинская помощь и иные услуги в медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в медицинских организациях, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС.
Кто управляет средствами ОМС
Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 года.
В основе положений о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.
В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС аккумулируют страховые взносы и обеспечивают их использование на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках территориальных программ ОМС. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России, выравнивает финансовые условия оказания медицинской помощи застрахованным гражданам всей территории Российской Федерации. Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС — это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
«Кировский клинический стоматологический центр»
Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Застрахованное лицо — человек, который имеет полис обязательного медицинского страхования, выданный СМО и действующий на всей территории Российской Федерации.
Медицинская организация (сокращенно — МО) — лечебно-профилактическое учреждение, имеющее лицензию на оказание медицинских услуг и входящая в систему ОМС на территории Кировской области (или других регионов Российской Федерации).
Обязательное медицинское страхование (сокращенно — ОМС) — это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Полис обязательного медицинского страхования (сокращенно — полис ОМС) — документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Страхователь — уполномоченный орган исполнительной власти для неработающего населения и/или организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты — для работающего населения. Страхователи относятся к субъектам системы ОМС.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование относятся к обязательному виду платежей и используются на оплату медицинских услуг любому застрахованному.
Страховая медицинская организация (сокращенно — СМО) — страховая организация, имеющая лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования. Относится к участникам системы ОМС.
Страховщик — в сфере обязательного медицинского страхования это Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Относится к субъектам системы ОМС.
Страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (сокращенно — ТФОМС) — некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ. Относится к участникам системы ОМС.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (сокращенно Территориальная программа ОМС) — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (сокращенно — ФОМС) — некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Относится к субъектам системы ОМС.
Кто подлежит обязательному медицинскому страхованию
Застрахованными лицами являются:
- граждане Российской Федерации;
- постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы.
Как получить полис обязательного медицинского страхования
Для получения полиса ОМС, а также выбора (замены) страховой медицинской организации граждане должны обратиться в любую страховую медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области и подать заявление.
Замену страховой медицинской организации гражданин имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства и прекращении деятельности страховой медицинской организации.
- Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта)
- Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
- Свидетельство о рождении
- Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка
- Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
- Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
- Вид на жительство
- Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
- Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ
- Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
- Документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства
- Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)
- Документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ
- либо документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего личность
- Удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ
- при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи предоставляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица
Справка о стоимости оказанной медицинской помощи
С декабря 2014 года медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области, начали выдавать пациентам справки о стоимости медицинской помощи, оказанной им бесплатно.
Выдача справок выполняется в связи с поручением Президента Российской Федерации о внедрении в систему обязательного медицинского страхования новой формы индивидуального информирования застрахованных лиц. Теперь каждый пациент, помимо стандартной медицинской документации и больничного листа, получает на руки справку, содержащую информацию о количестве и стоимости полученных им бесплатно медицинских услуг. Стоимость услуг указывается в соответствии с действующими тарифами на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). В амбулаторно-поликлинических условиях информирование застрахованных лиц производится после посещения врача, осмотра, обследования или после завершения обращения к врачу по поводу заболевания; в условиях стационара информирование осуществляется при выписке.
Уведомление пациентов о стоимости оказанных им медицинских услуг необходимо для формирования у граждан объективного представления о затратах государства на бесплатную медицинскую помощь. Ведь большинство из нас не задумывается о том, что сама по себе медицина не бесплатна. Работа медперсонала, оборудование, совершенствование материально-технической базы и многое другое — все это финансируется государством. Притом бесплатное для пациента лечение может быть действительно дорогостоящим. Поэтому основная цель такой справки – информировать граждан о стоимости медицинской помощи, которую они получили безвозмездно и которая была оплачена из средств Фонда обязательного медицинского страхования.
Обращаем внимание жителей Кировской области на то, что данная справка носит уведомительный характер и оплате за счет личных средств граждан не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг тем, что приведены в справке, необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефонам (8332) 38-11-83, (8332) 38-13-71.
Что такое Система ОМС
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это один из видов государственного социального страхования. ОМС обеспечивает ваше конституционное право на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинская помощь в системе ОМС предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) — одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федеральный закон от 29.11.2010 №326-фз (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации».
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
- застрахованные лица;
- страхователи;
- Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
- территориальные фонды;
- страховые медицинские организации;
- медицинские организации.
Являясь субъектом системы ОМС, вы получаете полис ОМС. Его можно оформить в одном из пунктов выдачи страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС вашего региона. Полис ОМС дает право на бесплатное получение медицинской помощи по программе ОМС.
Также законом определено право гражданина, застрахованного по ОМС, на бесплатное получение медицинской помощи в объеме Базовой программы ОМС на всей территории РФ, а в регионе где оформлен полис ОМС — в объеме Территориальной программы ОМС.
Базовая программа ОМС:
- является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством РФ
- содержит виды и условия предоставления медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, лечение которых осуществляется бесплатно по полису ОМС.
На основе Базовой программы ОМС разрабатываются территориальные программы ОМС, в которых в том числе указываются сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме или в стационарных условиях, сроки проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.
Территориальную программу ОМС вашего региона вы можете найти в разделе «Региональное законодательство».
Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, включенных в реестр Территориального фонда ОМС. В разделе «Информация о медицинских организациях» вашего региона вы можете узнать, в какие больницы и поликлиники можно обратиться за получением медицинской помощи по программе ОМС.
Что такое омс в медицине
Регистратура
+7 (4162) 775-717
Справочная платных услуг
+7 (4162) 775-727
+7 (4162) 566-611
- > Главная
- > О Диспансере
- > Контактная информация
- > Историческая справка
- > контролирующие органы
- > Лицензии
- > ОГРН
- > Устав
- > Охрана труда
- > Документы
- > Правила поведения пациентов и посетителей
- > Медицинская помощь
- > Перечень видов медицинской помощи
- > Показатели доступности и качества
- > Условия оказания
- > Плановая госпитализация в период COVID-19
- > Памятка вакцинация онкобольных
- > Гинеколог
- > Маммолог
- > УЗИ
- > Компьютерная томография
- > Радиоизотопные исследования
- > Права и обязанности пациентов в сфере охраны здоровья
- > Права и обязанности пациентов в сфере ОМС
- > Права пациентов по Закону о защите прав потребителей
- > Право на внеочередное медицинское обслуживание
- > Право на первоочередное медицинское обслуживание
- > Медицинское страхование ОМС и ДМС
- > Территориальная программа
- > Базовая программа
- > Планы по улучшению качества и доступности оказания медицинской помощи
- > Отчет по исполнению приказа минздрава АО от 09.10.2014 №1299
- > Рак головы и шеи
- > ГРИПП
- > Профилактика рака лёгкого
- > Памятка по курению
- > Профилактика ОРВИ и гриппа
- > ВИЧ и СПИД
- > Сахарный диабет
- > Поликлиническое отделение
- > Отделение онкогинекологии
- > Отделение опухолей молочной железы и кожи
- > Операционный блок
- > Отделение анестезиологии-реанимации
- > Отделение радиотерапии
- > Отделение противоопухолевой лекарственной терапии
- > Отделение абдоминальной и торакальной онкологии
- > Отделение онкоурологии
- > Отдел контроля качества
- > Кабинет ультразвуковой диагностики
- > Кабинет функциональной диагностики
- > Клинико-диагностическая лаборатория
- > Лаборатория радионуклеидной диагностики
- > Патологоанатомическое отделение
- > Приемное отделение
- > Центр лучевой диагностики
- > Общая рентгенология
- > Компьютерная томография
- > Диагностика патологий молочных желез
- > Перечень платных услуг
- > Список медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг
- > График работы / сроки ожидания
- > Нормативная база
- > Организации, осуществляющие контроль за деятельностью учреждения
- > Образец договора
- > Лицензии
- > Обращения, жалобы
- > Личные обращения
- > «Телефон доверия»
- > Оставить отзыв
- > Вопрос-ответ
- > График встреч рабочей группы с населением
- > Информация для специалистов
- > Нормативно-правовые документы
- > Общество рентгенологов
- > ТМ-МИС
- > Информация об общественном совете организации
- > Общественный совет по независимой оценки качества
- > Архив протоколов
ГАУЗ АО АООД в социальных сетях:
Проверь родинку онлайн
Решаем вместе
Недовольны работой больницы?
Написать о проблеме
Медицинское страхование ОМС и ДМС
Медицинское страхование. Виды медицинского страхования
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.
Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.
1) Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Базовая программа ОМС
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
- инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врожденные аномалии (пороки развития);
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Территориальная программа ОМС
В рамках Территориальной программы ОМС, действующей в Амурской области, гражданам Российской Федерации бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи:
• первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
• паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
2) Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.
Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Страхователями выступают физические лица (как правило, по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило, по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).
Застрахованными выступают физические лица.
Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.
Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.
В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.