Чем отличается ОМС от ДМС: сравнительная характеристика полисов
Медицинское страхование в России осуществляется посредством заключения договоров ОМС и ДМС. Какова правильная расшифровка ОМС и ДМС? Что собой представляют документы? В чем сходство и различия ОМС и ДМС?
ОМС
Обязательное медицинское страхование (сокращенно ОМС) — это один из видов социальной защиты гражданина, который гарантирует получение помощи от медицинских работников бесплатно, в рамках государственной программы. Обязательное медстрахование регулируется Федеральным законом № 326-ФЗ. Дополнительно утверждены стандарты оказания услуг, ограничивающие специалистов по времени оказания помощи и перечню процедур для диагностики и лечения обнаруженного заболевания.
Услуги, оказываемые по полису, оплачиваются средствами из федерального и территориального фондов. На счета фондов деньги поступают в виде платежей от работодателей или субъекта РФ (если застрахованное лицо не работает или находится на пенсии).
- самостоятельный выбор больницы и поликлиники, а также специалиста, при условии что выбранная организация включена в территориальный реестр ОМС;
- замену больницы по своему усмотрению, в том числе в случае смены места жительства;
- получение полной информации об оказываемых услугах;
- защиту личных данных;
- полное возмещение ущерба страховой компанией, если медучреждение не оказало помощи в рамках полиса или лечение проведено некорректно;
- защиту своих прав любыми законными способами, в том числе и путем обращения в судебные органы.
ДМС
Добровольное медицинское страхование (сокращенно ДМС) представляет собой персональный полис, основные условия которого определяются заключенным между сторонами соглашением. Договором регламентируются перечень клиник, в которых можно получить помощь, список врачей и заболеваний, стоимость и срок действия документа.
Общее у полисов — возможность получить услуги медицинского персонала, необходимые для сохранения здоровья и профилактики заболеваний страхователя.
Чем отличается ДМС от ОМС
Одним из основных отличий между полисами является законодательное регулирование услуги. Договоры добровольного медстрахования никакими специальными нормативными актами не регулируются и заключаются на основании главы 48 Гражданского кодекса РФ и Закона РФ о страховании (№ 4015-1).
Покупка ДМС добровольна. Каждый гражданин самостоятельно принимает решение о необходимости дополнительной защиты собственного здоровья.
Общая информация по теме не всегда дает полный ответ на все интересующие читателя вопросы. Поэтому АСН рекомендует также ознакомиться с отзывами о медицинском страховании, оставленными клиентами одной из ведущих СК — «РЕСО-Гарантия».
Сравнение ДМС и ОМС
Параметры
Полис обязательного медстрахования
Полис добровольного медстрахования
Кто имеет право на страхование
Иностранные граждане, у которых есть вид на жительство
Любой человек независимо от возраста и гражданства
Условия получения услуг
Определяются государством. Владелец страховки не может самостоятельно определить перечень услуг
Определяются страховщиком и страхователем. Владелец полиса может выбрать из предлагаемого перечня самые необходимые услуги
Выбираются страхователем. Изменить лечебное учреждение можно не чаще 1 раза в 12 месяцев
Выбираются страхователем для любой услуги и могут заменяться сколько угодно раз в течение срока действия договора
Экстренная помощь в другом государстве
Параметр зависит от условий страхового договора
Полис выдается бесплатно
Цена варьируется в зависимости от количества услуг, включенных в пакет
За счет специальных фондов, взносы в которые уплачивают работодатели
В порядке очереди
Есть преимущества перед общей очередью
Сдача анализов и дополнительные исследования
Проводятся бесплатно в рамках действующей государственной программы
Есть ограничения на количество и виды исследований
Что такое омс в медицине расшифровка
Личный кабинет застрахованного
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования представляет Сервис для всех, кто получает медицинские услуги с помощью полиса ОМС в городе Москве.
С помощью Сервиса производится информирование застрахованных лиц об оказа нной им за счет средств ОМС медицинской помощи. Сервис является интерактивным помощником в планировании мероприятий, связанных с заботой о здоровье и ведением здорового образа жизни.
Мое лечение
Оказанные
медицинские услуги
Мои данные
Личный медицинский
календарь
Мои лекарства
Решаем вместе
Проблемы с полисом ОМС? Напишите, чтобы получить ответ от фонда ОМС
Новости и уведомления
3 Авг 2023
ООО «МСК «МЕДСТРАХ» прекратило свою деятельность путем присоединения к ООО «СМК РЕСО-МЕД»
Новости МГФОМС
7 Июн 2023
Почти 193 тыс. цифровых полисов ОМС оформлено в Москве с 1 декабря 2022 года
Новости МГФОМС
16 Мая 2023
Проверь свое здоровье. «Здоровая Москва» возвращается в парки
Новости МГФОМС
21 Дек 2022
Бюджет Московского городского фонда обязательного медицинского страхования за 2021 год исполнен с профицитом
МГФОМС в СМИ
2 Ноя 2022
Депутаты Мосгордумы одобрили бюджет МГФОМС на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов
Словарь терминов ОМС
Амбулаторная медицинская помощь предусматривает проведение медицинских мероприятий как по профилактике, так и по диагностике и лечению заболеваний в здравпунктах, медико-санитарных частях промышленных предприятий, городских поликлиниках, амбулаториях, диспансерах, женских консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах, на дому, а также в дневных стационарах и стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений).
Базовая программа ОМС
Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права ЗЛ на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.
Беженец
Беженец — это лицо, которое не является гражданином Российской Федерации и, которое в силу вполне обоснованных опасений стало жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны или не желает пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не может или не желает вернуться в нее вследствие таких опасений.
Вид на жительство
Вид на жительство — документ, выданный иностранному гражданину или лицу без гражданства в подтверждение их права на постоянное проживание в Российской Федерации, а также их права на свободный выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию. Вид на жительство, выданный лицу без гражданства, является одновременно и документом, удостоверяющим его личность.
Временно находящиеся
Временно находящиеся (временно пребывающие) в Российской Федерации иностранные граждане (и лица без гражданства) как неработающие (в том числе пенсионеры и дети), так и работающие, на территории Российской Федерации по трудовым и гражданско-правовым договорам, в том числе по договорам авторского заказа, обязательному медицинскому страхованию не подлежат.
Временно пребывающий иностранный гражданин
Временно пребывающий иностранный гражданин — лицо, прибывшее в Российскую Федерацию на основании визы или в порядке, не требующем получения визы, и получившее миграционную карту, но не имеющее вида на жительство или разрешения на временное проживание. Срок временного пребывания иностранного гражданина в Российской Федерации определяется сроком действия выданной ему визы.
Временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин
Временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин — лицо, получившее разрешение на временное проживание.
Временное свидетельство
Временное свидетельство – документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющий право гражданина на бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30-ти рабочих дней с даты его выдачи.
Застрахованное лицо
Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.
Лечащий врач
Лечащий врач – медицинский работник, персонально ответственный за оказание медицинской помощи пациенту в период его наблюдения и лечения.
Лицензия
Лицензия – это разрешение, выдаваемое уполномоченным органом, на осуществление конкретного вида деятельности или определённых операций.
Лицо без гражданства
Лицо без гражданства — физическое лицо, не являющееся гражданином Российской Федерации и не имеющее доказательств наличия гражданства (подданства) иностранного государства.
Медицинская помощь
Медицинская помощь:
— комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;
— любое медицинское вмешательство, оказываемое людям при заболеваниях и увечьях с целью диагностики, лечения или иной целью, имеющей профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником;
— деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством.
Медицинская помощь на дому
Медицинская помощь на дому оказывается больному на дому и организуется по участково-территориальному принципу.
Медицинская услуга
Медицинская услуга – мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и оказываемых работниками, имеющими высшее или среднее медицинское образование.
Медицинские организации (МО)
Медицинские организации (МО) оказывают медицинскую помощь и медицинские услуги застрахованным лицам. МО не вправе отказать ЗЛ в оказании медицинской помощи в объеме и на условиях базовой (на всей территории РФ) и территориальной (на территории проживания) программ ОМС.
Медицинский работник
Медицинский работник — лицо, работающее в медицинской организации, в функциональные обязанности которого входит оказание медицинской помощи пациенту.
Миграционная карта
Миграционная карта — документ, содержащий сведения о въезжающих или прибывших в Российскую Федерацию иностранных гражданах или лицах без гражданства и о сроке их временного пребывания в Российской Федерации, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства, прибывших в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы на временное пребывание в Российской Федерации, а также служащий для контроля за временным пребыванием в Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства.
Объект ОМС
Объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Объем медицинской помощи
Объем медицинской помощи – комплекс медицинских услуг, предоставленных пациенту при оказании медицинской помощи.
Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных 326-ФЗ случаях, в пределах базовой программы ОМС.
Полис ОМС
Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
Постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин
Постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин — лицо, получившее вид на жительство.
Разрешение на временное проживание
Разрешение на временное проживание — подтверждение права иностранного гражданина или лица без гражданства временно проживать в Российской Федерации до получения вида на жительство, оформленное в виде отметки в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина или лица без гражданства, либо в виде документа установленной формы, выдаваемого в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность.
Скорая медицинская помощь
Скорая медицинская помощь предоставляется при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина, или окружающих его лиц всеми МО. Медработник, занимающийся практической лечебной деятельностью, обязан в случае необходимости оказать скорую медицинскую помощь.
Экстренная медицинская помощь, включая помощь женщине в родоразрешении, оказывается на всей территории РФ без предъявления документов, в том числе без полиса ОМС.
Стационарная медицинская помощь
Стационарная медицинская помощь предоставляется при острых заболеваниях, обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; патологии беременности, родах и абортах; плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях, а также в случаях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений: дневных стационарах и стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений).
Страхователи
Страхователи – плательщики страховых взносов на обязательное медицинское страхование населения.
Страховое обеспечение по ОМС
Страховое обеспечение по ОМС – исполнение обязательств по предоставлению ЗЛ необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате МО.
Страховой риск
Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой ЗЛ медицинской помощи.
Страховой случай
Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья ЗЛ, профилактические мероприятия), при наступлении которого ЗЛ предоставляется страховое обеспечение по ОМС.
Страховые взносы на ОМС
Страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и их целевым назначением является обеспечение прав ЗЛ на получение страхового обеспечения.
Страховые медицинские организации (СМО)
Страховые медицинские организации (СМО) осуществляют свою деятельность в системе ОМС в субъектах РФ на основании лицензии, договора о финансовом обеспечении, заключенном с ТФОМС, и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных с МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.
Территориальная программа ОМС
Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права ЗЛ на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.
Территориальный фонд ОМС (ТФОМС)
Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) реализует данную функцию на территориях субъектов РФ путем обеспечения защиты прав и законных интересов ЗЛ в сфере ОМС.
Федеральный фонд ОМС (ФФОМС)
Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), являясь страховщиком, осуществляют государственную политику в области ОМС граждан в рамках реализации базовой программы ОМС.
Что такое Система ОМС
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это один из видов государственного социального страхования. ОМС обеспечивает ваше конституционное право на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинская помощь в системе ОМС предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) — одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федеральный закон от 29.11.2010 №326-фз (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации».
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
- застрахованные лица;
- страхователи;
- Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
- территориальные фонды;
- страховые медицинские организации;
- медицинские организации.
Являясь субъектом системы ОМС, вы получаете полис ОМС. Его можно оформить в одном из пунктов выдачи страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС вашего региона. Полис ОМС дает право на бесплатное получение медицинской помощи по программе ОМС.
Также законом определено право гражданина, застрахованного по ОМС, на бесплатное получение медицинской помощи в объеме Базовой программы ОМС на всей территории РФ, а в регионе где оформлен полис ОМС — в объеме Территориальной программы ОМС.
Базовая программа ОМС:
- является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством РФ
- содержит виды и условия предоставления медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, лечение которых осуществляется бесплатно по полису ОМС.
На основе Базовой программы ОМС разрабатываются территориальные программы ОМС, в которых в том числе указываются сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме или в стационарных условиях, сроки проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.
Территориальную программу ОМС вашего региона вы можете найти в разделе «Региональное законодательство».
Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, включенных в реестр Территориального фонда ОМС. В разделе «Информация о медицинских организациях» вашего региона вы можете узнать, в какие больницы и поликлиники можно обратиться за получением медицинской помощи по программе ОМС.