Чем отличается операция по квоте от операции по омс

Как получить квоту и какие права вы имеете

Получение медицинской помощи в РФ регулируется Федеральным законом «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый гражданин РФ имеет право на получение медицинской помощи. Объем услуг, предоставляемых на бесплатной основе определен в Программе государственных гарантий (ПГГ), издаваемой Правительством РФ ежегодно.

В зависимости от условий оказания, медицинская помощь может быть оказана:

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все застрахованные лица имеют следующие права:

• • Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая предоставляется:

• • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (вне зависимости от места жительства и прописки);
  • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

• • Право на выбор или замену страховой медицинской организации;
  • Право на выбор медицинской организации;

Для1 получения первичной медико-санитарной застрахованное лицо имеет право выбора в пределах территории субъекта РФ медицинской организации из числа тех, которые участвуют в реализации территориальной программы государственных гарантий, но не чаще чем один раз в год

В случае если застрахованное лицо проживает не по месту регистрации, а на территории другого субъекта РФ, застрахованное лицо обращается с письменным заявлением на прикрепление в медицинскую организацию для медицинского обслуживания на территории фактического проживания.

Для получения других видов медицинской помощи застрахованное лицо имеет право выбора медицинской организации на всей территории РФ из числа тех, которые участвуют в реализации программы государственных гарантий.

• • Право на выбор врача:
  • Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи:
  • Право на защиту персональных данных:
  • Право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи:

комплексное обследование;

плановое лечение по направлению врача;

экстренное лечение в результате вызова скорой помощи.

При обращении в круглосуточный стационар необходимо иметь при себе следующие документы:

Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность; Полис обязательного медицинского страхования (ОМС); Направление на получение стационарной помощи; По возможности – историю болезни.

Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь
в круглосуточном стационаре.

В круглосуточном стационаре оказывается специализированная медицинская помощь, требующая наблюдения врачей-специалистов. Получить специализированную медицинскую помощь пациенты могут по полису ОМС.

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее ВМП) подразумевает лечение более сложных заболеваний с помощью уникальных достижений в области медицинских технологий и науки. ВМП оказывается только в медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию.

ВМП – это наиболее сложный и трудоемкий вид медицинской помощи и, соответственно, самый дорогостоящий. Тем не менее, ВМП входит в Программу государственных гарантий и получить ее может каждый гражданин РФ. Часть услуг ВМП можно получить по полису ОМС, для другой части услуг ВМП необходимо получение квоты на лечение. Ознакомиться со списками ВМП можно в приложении к Программе Государственных Гарантий.

Как получить ВМП?

Решение о том, есть ли необходимость в получении пациентом ВМП, принимает лечащий врач. Если вам действительно необходимо получение высокотехнологичной помощи, то в первую очередь необходимо получить направление от врача, оформленное в должном виде (подписано лечащим врачом и руководителем больницы, заверено печатью). В направлении должна содержаться следующая информация:

• ФИО, дата рождения, адрес регистрации пациента;
• Номер полиса ОМС;
• Номер СНИЛС;
• Код диагноза по международной классификации болезней (МКБ-10);
• Профиль ВМП;
• Название учреждения, в котором планируется оказание ВМП;
• ФИО и контактная информация врача, выдавшего направление.

Кроме того, необходимо подготовить следующие документы:

• Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность
• Свидетельство о рождении (если пациент – ребенок до 14 лет)
• Полис ОМС
• СНИЛС
• Согласие на обработку персональных данных

Лечащий врач назначает лечение и определяет в какой из перечней ВМП (по полису ОМС или через квоты) требуемое лечение попадает. В случае, если медпомощь предусмотрена по полису ОМС, подготовленный пакет документов и полученное от лечащего врача направление в течение трех рабочих дней необходимо предоставить в медицинское учреждение, оказывающее необходимую помощь. Сделать это можно самостоятельно, либо через руководителя направляющей медицинской организации.

Если же медпомощь не покрывается полисом ОМС, то необходимо пройти более сложный процесс оформления квоты – объем предоставления ограничен, поэтому необходимо встать в очередь на получение услуги. Собранные документы подаются в Департамент (Министерство) здравоохранения вашего региона. Это также можно сделать самостоятельно, либо через руководителя направляющей мед. организации. Решение о предоставлении квоты принимается комиссией в течение 10-ти рабочих дней, проверить статус своей заявки можно на сайте: http://talon.rosminzdrav.ru/Там же можно найти перечь всех медицинских организаций на территории РФ, оказывающих ВМП по необходимому вам профилю http://talon.rosminzdrav.ru/search_vmp/.

Программа государственных гарантий

Программа государственных гарантий принимается Правительством РФ ежегодно, действующая программа размещена здесь http://government.ru/docs/35025/.

В ПГГ определяется:

• Объем медицинской помощи, которую можно получить бесплатно по полису ОМС. Например, первичный прием у терапевта, или госпитализация с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (Раздел I Перечня ВМП).
• Услуги, которые также предоставляются бесплатно, но не входят в базовую программу ОМС. Например, для пациентов, не застрахованных по ОМС, предоставляется экстренная медицинская помощь при заболеваниях, представляющих угрозу жизни человека. Также часть высокотехнологичной медицинской помощи не входит в базовую программу ОМС (Раздел II Перечня ВМП), но предоставляется для пациентов бесплатно по квотам.В приложении к

Программе государственных гарантий публикуются два перечня Высокотехнологичной медицинской помощи.

Полис ОМС

• работают по трудовому договору;
• самостоятельно обеспечивают себя работой (например, индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой);
• а также определенные категории неработающих граждан:

• дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
• неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
• граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
• безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
• один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
• трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
• иные не работающие по трудовому договору.

Имея полис ОМС, можно получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ,
в том числе высокотехнологичную, если она входит в перечень базовой программы ОМС.
По базовой программе ОМС вы можете получить медицинскую помощь в любом субъекте РФ, предъявив свой полис ОМС в медицинском учреждении; территориальная программа ОМС несколько шире, т.к. помимо медицинской помощи, определенной в базовой программе, возможно получение дополнительных медицинских услуг на территории вашего субъекта.
К примеру, гражданин А, зарегистрированный в г. Владивосток и временно проживающий
в г. Москва, простудился и желает посетить врача в ближайшей поликлинике, он застрахован
по полису ОМС, который был выдан ему в г. Владивосток. В данном случае медицинская организация в г. Москве обязана принять пациента и предоставить необходимую медпомощь пациенту, несмотря на то, что он зарегистрирован в другом регионе.

Платные медицинские услуги

При желании каждый гражданин имеет право получить медпомощи на платной основе, а также услуги немедицинского характера, которые предоставляются дополнительно при оказании лечения. К примеру, вы хотите исправить прикус, и вам необходимо лечение у врача-ортодонта, при этом услуги по ортодонтии не входит в территориальную программу государственных гарантий (ПГГ) субъекта РФ, в котором вы проживаете. В подобной ситуации лечение будет предоставлено на возмездной основе. Оплату за предоставление платных медицинских услуг на себя берет пациент либо работодатель, в том числе при помощи оформления добровольного медицинского страхования (ДМС). Предоставлять платные медицинские услуги имеют право:

• Государственные медицинские учреждений:

• Если желаемые пациентом условия не предусмотрены ПГГ (например, индивидуальный пост наблюдения в стационаре; лекарства, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов);
• Предоставление медицинских услуг анонимно;
• Оказание помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства, если они не застрахованы по программе ОМС;

• Коммерческие организации, имеющие лицензию на предоставление медицинских услуг.

Коммерческие медучреждения устанавливает цены на свои услуги самостоятельно, цены на
услуги государственных медучреждений устанавливаются органами, наделенными правами
учредителей.
Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг определены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006

Защита прав пациента

В случае нарушения ваших прав при оказании медицинской помощи, в первую очередь необходимо определить к какой инстанции относится жалоба.

При получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

Контролем качества медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС, занимается страховая медицинская организация. В случае если вы сомневаетесь в качестве оказанной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую компанию. Контакты страховой медицинской организации, выдавшей вам полис, можно найти на самом полисе. В свою очередь, Территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за деятельностью страховых медицинских организаций. Контактную информацию можно найти на официальных сайтах Территориальных фондов субъектов РФ.

Если кто-то из административного или младшего медицинского персонал недобросовестно выполнил свои обязанности, то жалобу необходимо направлять руководителю медучреждения.

Получение платных услуг, в том числе и медицинских регулируются законом «О защите прав потребителей», контроль за соблюдением осуществляет Роспотребнадзор.

Как получить квоту на операцию

У моей племянницы слабое сердце, поэтому с трех лет ее наблюдает кардиолог. Когда ей исполнилось одиннадцать, врач сказал, что пора оперировать.

Это нормальная практика: операция всегда риск, поэтому врачи до последнего пытаются обойтись без нее. Племяннице становилось хуже, и больше ждать было нечего. Кардиолог нас успокоил: операция плановая и не очень сложная. Проблема в другом: ее не покрывает полис ОМС, а стоимость на тот момент составляла почти 300 000 ₽.

Нам повезло, что на такое лечение дают квоту. Сейчас племянница гоняет на велике во дворе, а за операцию мы не заплатили ни копейки.

Что за квота

Квота — это деньги на операцию от государства. Все граждане РФ имеют право получить квоту.

Деньгами квоты не выдают: вместо этого Минздрав в начале каждого года распределяет их по клиникам. Поэтому получить квоту — это значит получить направление на операцию в клинику, которая будет лечить вас за счет квотных средств. В России 142 клиники, которые имеют право лечить по квоте.

Получить квоту можно только на высокотехнологичную медицинскую помощь, ВМП, которую не покрывает полис обязательного медицинского страхования. Например, нет квот на удаление аппендикса — это сделают бесплатно по полису ОМС. А если речь про операцию на сердце, то сперва придется получить квоту.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов

Список процедур и операций, по которым положены квоты, каждый год обновляют.

В 2023 году в перечень медицинских услуг, не включенных в базовую программу ОМС, входят 97 видов ВМП. Например, среди них нейрохирургические вмешательства, операции на открытом сердце, реконструктивно-пластическая хирургия и другие.

Квоты выделяют на плановые операции. Пока не очень понятно, как все должно работать, если для спасения жизни пациента нужна ВМП, не включенная в ОМС. С одной стороны, медицинские юристы на форумах разъясняют, что система устроена просто: нет квоты — нет операции. С другой — по закону клиники обязаны оказывать экстренную медпомощь бесплатно.

Опрошенные врачи и представитель страховой медицинской компании не смогли прокомментировать ситуацию. По опыту редактора этой статьи, в таких случаях на практике бесплатно сделают минимум, чтобы спасти жизнь. При этом о дальнейшем качестве жизни и тем более косметической стороне медики заботиться не будут. Если вас спасли с помощью ВМП и вы ничего за это не платили, расскажите, как вам это удалось без получения квоты.

На своем сайте Минздрав описывает, как выглядит процесс получения квоты. Для этого нужно пройти три комиссии: в направляющем медучреждении, в Минздраве и в клинике, где пройдет операция.

Комиссия в направляющем медучреждении

Комиссию собирают в больнице или поликлинике. Врачи изучают результаты обследований и, если есть показания, дают направление на ВМП.

До комиссии нужно пройти все обследования, сдать анализы и получить заключение лечащего врача. Иногда для этого хватает поликлиники: приходите к участковому терапевту, делаете все, что он скажет, получаете диагноз. Но обычно в поликлинике не делают сложных обследований, поэтому врач направляет в профильную клинику.

Например, при сердечно-сосудистой патологии нужна коронарография. С направлением по ОМС в клинике ее сделают бесплатно. С результатами обследований в поликлинике поставят диагноз.

После этого ваш врач передает документы врачебной комиссии и там решают, есть ли показания для ВМП. Если есть — вы получаете направление на ВМП с подписью главврача и выписку из медкарты. С ними уже можно подавать заявление на квоту.

Комиссия в Минздраве

Чиновники смотрят на рекомендации врачебной комиссии и решают, положена квота или нет. Если положена — выдают.

Заявление на квоту нужно подавать в соответствующий орган системы здравоохранения. В зависимости от региона это могут быть отделения Минздрава, комитеты, департаменты здравоохранения. В 2023 году заявление можно подать через МФЦ.

К заявлению приложите документы:

1. Копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка.
2. Копию ОМС и СНИЛС.
3. Согласие на обработку личных данных.
4. Выписку из медкарты — ее делает направляющее медучреждение.
5. Результаты исследований, подтверждающих заболевание, — их получают по итогам диагностики в поликлинике или больнице.
6. Направление на ВМП, подписанное главврачом направляющего медучреждения.

Скачать бланк о согласии на обработку личных данных

Заявление на квоту подают самостоятельно или с помощью направляющего медучреждения. Подать самому можно через госуслуги, МФЦ или приемную Минздрава.

Если заявление от вашего лица подает медучреждение, оно загружает ваши документы в информационную систему Минздрава, поэтому на руки их получать не нужно.

Комиссия Минздрава проверяет документы и решает, есть ли показания для ВМП. Если да — оформляют квоту. Этот процесс занимает до 10 дней, но иногда его можно ускорить. Если врачебная комиссия решит, что при обычной процедуре вы не доживете до операции, то поставит об этом пометку в направлении и вашу заявку рассмотрят быстрее.

Еще 10 дней уйдет на подбор клиники, где вас будут оперировать по квоте. После этого Минздрав отсылает ваши документы в эту клинику.

Клинику и дату госпитализации можно отслеживать в информационной системе Минздрава по номеру квоты:

Комиссия в клинике

Когда в клинике получат от Минздрава ваши документы и квоты на лечение, там соберут еще одну врачебную комиссию. Она решает, нет ли у вас противопоказаний для ВМП, и, если их нет, назначает дату госпитализации и оформляет вызов. Вас для этого обычно не вызывают: хватает результатов обследований и диагноза. Выписку из протокола с решением комиссии и вызов отсылают обратно в Минздрав через информационную систему.

Свою квоту на ВМП вместе с датой госпитализации и вызовом на операцию вы получаете уже от Минздрава — тем способом, который указали в заявлении при подаче документов.

На этом инструкция заканчивается — дальше госпитализация, дополнительные анализы, операция и реабилитация. Врачи клиники, в которую оформили квоту, сориентируют, как правильно оформить больничный при выписке и дадут рекомендации по дальнейшему лечению.

Квоту получить сложно

В инструкции Минздрава все выглядит гладко, но на деле есть много нюансов. Из-за них мы совершили кучу лишних действий, а квоту в результате получили за день до операции. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что врачи и чиновники смотрят на процесс по-разному , а страдает пациент.

Оплата и лечение — это два параллельных и независимых процесса. Лечением занимаются врачи, а с оплатой разбирается пациент. Квота — это как раз вид оплаты. Пока квоты нет, врач не сможет вас оперировать.

Чиновники понимают, что для человека лечение и получение квоты — это единое взаимодействие с системой здравоохранения, которое в обычной жизни его не касается. Поэтому они пытаются выстроить последовательную схему, но пока она сырая и пациент все время натыкается на то, что не хватает какой-нибудь справки.

Бывает, что врачи идут навстречу пациентам и координируют с чиновниками свою работу или даже берут на себя получение квоты. При идеальной работе системы так и должно быть. Но пока это скорее исключение.

Помогает опыт людей, которые получили квоту, но он у всех разный. В зависимости от болезни, трактовки правил региональными властями и опыта врачей это могут быть месяцы беготни или простой визит к специалисту в поликлинике, который оформит заявку в информационной системе и сообщит вам, когда Минздрав ее подтвердит.

Нет гарантии, что опыт моих родных избавит вас от бюрократии, но он поможет сэкономить время и нервы.

Код операции

Про это не пишут в инструкции, но перед подачей на квоту мало получить диагноз и заключение врача. Нужен код операции — без него квоту не дадут. Мы этого не знали, а врачи поликлиники упустили из виду. Из-за этого мы совершили лишний круг и потеряли неделю.

В клинике Бакулева племяннице поставили диагноз и рассказали, что нужно получить выписку из медкарты в поликлинике и собрать документы на квоту. Мы все сделали, и поликлиника подала нашу заявку в Минздрав. Она должна была внести документы в информационную систему для постановки на учет, но не получилось: не хватило кода ВМП.

Дело в том, что деньги государство выделяет не на исправление межпредсердной перегородки, а на метод, которым эту проблему будут решать. Метод записан в системе в виде числового кода, например 14.00.37.005. Это и есть код ВМП. Пока его нет, государство не знает, сколько стоит лечение, поэтому не может выдать квоту.

Мы созвонились с клиникой, чтобы определить код ВМП. Нам объяснили, что когда врач знает, как именно будет оперировать, то проблемы нет: код указывают в направлении. Но в нашем случае было два метода лечения и хирург собирался выбрать оптимальный на предгоспитализационной консультации. С заявкой вышел фальстарт.

Нам предложили такой план: дождаться почтой вызов на госпитализацию из Бакулева, по вызову приехать с документами для квоты и госпитализации, тут же пройти консультацию для определения метода хирургического лечения и получить направление на ВМП. После этого на руках будут все документы для подачи заявки в Минздрав. И останется день до операции, чтобы получить квоту.

Образец направления на ВМП. Указан код ВМП — теперь можно получать квоту

Как быстрее подать заявку в Минздрав

Мы не знали, что при личной подаче заявки в Минздрав документы рассмотрят в этот же день. В Бакулева объяснили, что это возможно: все документы на квоту у нас готовы, а клинику подбирать не нужно, потому что уже известно, где нас будут оперировать.

Мы поехали в московскую приемную Минздрава в МОНИКИ и отстояли несколько часов живой очереди. Само оформление заняло 5 минут: проверка документов, заполнение заявления со специалистом — и квота у нас.

Как оперироваться в конкретной клинике

По инструкции клинику подбирает Минздрав, но, как оказалось, можно оперироваться и в конкретной клинике. Для этого нужно, чтобы она входила в список учреждений, оказывающих нужную вам ВМП по квоте.

Если вы уже наблюдаетесь в профильной клинике, где вам поставили диагноз, то сценарий будет похож на наш.

Врач в Бакулева рассказал, какие документы нужно приложить к заявке, чтобы квоту дали именно к ним. По сути, вы берете на себя часть работы чиновников Минздрава по подбору клиники. Клиника в этом случае является направляющим и принимающим учреждением — две комиссии проходят в одном месте.

По итогам первой вы получаете направление на ВМП. По итогам второй — выписку из протокола с решением комиссии, которая проверила, что противопоказаний для госпитализации нет. Там же стоит дата операции и указано, что клиника готова взять вас по квоте. С этим документом квоту дадут в нужную вам клинику.

Если вы не наблюдались в клинике, но хотите там оперироваться по квоте, то просто записываетесь на первичный прием в консультативном отделении. Вам понадобятся результаты обследований — полный список документов уточните во время записи на прием или на сайте клиники. По ним врач сделает заключение и передаст его на комиссию по отбору на ВМП, которая оформит направление, вызов на госпитализацию и выписку из протокола с решением комиссии.

Теперь о том, как попасть на прием в клинику.

С платным приемом все просто: приходите в клинику с улицы, записываетесь на консультацию, платите.

Приложение 5 приказа Минздравсоцразвития РФ № 255 — о форме 057/у-04

Если платить не хочется, придется сходить в поликлинику и получить направление на консультацию в клинике по форме 057/у-04 . Ее используют, чтобы в рамках ОМС отправить пациента в другое медучреждение для обследований, уточнения диагноза, консультаций и госпитализации. Без этой формы на бесплатный прием не записаться даже с вызовом из клиники.

С диагнозом из Бакулева мы пришли к кардиологу в нашу поликлинику и получили направление по форме 57/у-04. С ним мы поехали по вызову в клинику Бакулева для уточнения метода лечения и госпитализации.

После консультации с направлением и выпиской из протокола комиссии клиники мы поехали в Минздрав и получили квоту в Бакулева. На следующий день была операция.

Образец направления на госпитализацию. Форма 57/у⁠-⁠04 из поликлиники, где вы прикреплены, — это направление в клинику для бесплатной консультации, обследования или госпитализации по ОМС. Это не то же самое, что направление на ВМП

Справки и анализы для госпитализации

Формально госпитализация не связана с получением квоты, но на деле нам пришлось делать все одновременно.

Для нахождения в клинике нужны справки и анализы. Для каждого диагноза — свой перечень, который указан в вызове на госпитализацию. Анализы можно сделать бесплатно по полису ОМС, направления выпишет терапевт в поликлинике.

Сдать анализы заранее не получится, потому что у справок есть срок действия. Например, заключения специалистов, анализы на ВИЧ и RH-фактор действуют месяц, клинический анализ крови и мочи — 10 дней, справка от эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекцией — 3 дня.

Врачи понимают, что некоторые сроки слишком строгие, поэтому стараются идти навстречу. Например, справку от эпидемиолога мы взяли в пятницу 9 июня, в рабочий день перед праздниками. Госпитализация была 13 июня, сразу после праздников, и срок действия справки уже вышел. В клинике к этому отнеслись с пониманием и приняли просроченную справку.

Но лучше лишний раз не рисковать. Если во время госпитализации окажется, что срок действия какой-то справки прошел, вас не смогут оформить в стационар.

Для госпитализации можно использовать и результаты анализов, которые вы сдавали до этого, например для получения квоты. Поэтому на всякий случай сохраняйте оригиналы всех анализов и результатов обследований. Если до госпитализации их срок не истечет, они пригодятся.

Кто за что платит

Если все получилось, государство заплатит за консультации, обследования, анализы, пребывание пациента в стационаре, питание, операцию и реабилитацию, если пройти ее в течение года после операции. Если вы относитесь к льготной категории, то оплатят проезд в клинику и обратно.

3000 ₽ стоит ночевка в одноместном номере гостиницы Центра им. А. Н. Бакулева

Но за некоторые услуги придется заплатить. Например, если оперируют ребенка, питание и проживание родителей в клинике для них платное. В Бакулева ночевка в комнате отдыха стоила 400 ₽ за ночь, а питались мы в кафе на территории больницы. Еще при Центре им. А. Н. Бакулева есть гостиница. В 2023 году одноместный номер в ней стоит 3000 ₽ за ночь, а двухместный — 3500 ₽.

Кроме того, существуют специальные процедуры, которые закон не регулирует. Например, лучевую терапию можно пройти бесплатно, а разметка для нее будет платной. Поиск и активация донора в иностранных регистрах тоже платный. В теории деньги за это можно вернуть, но понадобится хороший юрист, который обойдется дороже самих процедур.

Если пациент — ребенок

Госпитализация с родителем. Чтобы ребенка госпитализировали в сопровождении родителя, понадобится паспорт родителя, СНИЛС, полис ОМС для оформления больничного листа и анализы для нахождения в больнице — их список есть в вызове на госпитализацию.

Если на днях 18. Если вы подали документы на квоту в 17 лет, а к моменту операции вам исполнилось 18, то квота недействительна. В этом случае проще дождаться 18 лет, получить направление из взрослой поликлиники или направляющего учреждения и затем подавать документы в Минздрав.

Если не хватило квот

Квоты распределяют в начале каждого календарного года, и их количество ограничено. Если они кончаются, как правило, приходится ждать следующего. Поэтому в начале года квоту получить проще. О наличии квот можно узнать в отделении Минздрава в своем регионе или в квотном отделе клиники, где планируете делать операцию.

Но кое-что сделать все-таки можно.

Подайте документы на квоту — вас поставят в очередь и сообщат, как только государство выделит новые. Иногда пациенты отказываются от квоты: например, когда нужна срочная операция и нет времени ждать оформления. Эту квоту могут отдать вам.

Узнайте в Минздраве о квотах в других регионах. Бывает, что в соседних регионах проводят такие же операции и там еще могут остаться квоты. Можно попроситься на лечение туда, но комиссии придется проходить заново.

Подайте заявление на дополнительную квоту в региональный Минздрав. Этот вариант подойдет, только если операция не срочная, потому что заявление будут рассматривать три месяца или дольше.

Если квоту получить не удалось, а время не терпит, сохраните все документы, справки и чеки — по ним можно будет получить налоговый вычет на лечение. Судебная практика показывает, что вернуть полную сумму через Минздрав шансов почти нет, а 13% вычета лучше, чем ничего.

Если нет мест в клинике

Бывает наоборот: квота на руках, а мест в клинике нет. Сроки ожидания помощи законом не регламентированы: можно ждать и месяц, и пару лет — как повезет. План действий тот же , что и при дефиците квот: встать в очередь и параллельно искать клинику, которая делает нужную вам операцию и возьмет вас по квоте.

Искать клинику можно на портале Минздрава или по телефону горячей линии 8 800 200-03-89. Если другая клиника найдется, заявление на квоту опять-таки придется подавать заново.

Лечение за границей

Если в России помочь не могут, государство выделит средства на лечение за границей. Для этого придется пройти несколько комиссий, состав которых определяет Минздрав. Решение принимают до 3 месяцев.

Поисками клиники за границей Минздрав начнет заниматься после того, как на два его запроса федеральные клиники дадут заключение о наличии показаний для лечения за рубежом. Перечня заболеваний, лечение которых невозможно в нашей стране, не существует.

При положительном решении комиссия направляет документы в партнерскую клинику за рубежом, заключает с ней договор и перечисляет на счет пациента средства на жилье, проезд и суточные. По возвращении пациент отчитывается о расходах.

Что в итоге

Если врач сказал, что нужна операция за 300 тысяч, проверьте, не заплатит ли за нее государство.

Чтобы государство заплатило за лечение, нужно получить квоту: по сути, это талон на операцию. Для этого придется пройти три комиссии: две врачебные и одну комиссию чиновников. Система пока работает неидеально, поэтому не ждите, что все пройдет гладко.

Но кое-где соломку подстелить можно:

1. После первой врачебной комиссии заявка на квоту отправляется в Минздрав — проверьте, чтобы в направлении этой комиссии стоял код операции. Квотируется именно он. Выглядит примерно так: 14.00.37.005.
2. Если заявление на квоту подавать лично, через приемную Минздрава, придется отстоять несколько часов живой очереди, но документы рассмотрят на месте и сразу выделят квоту. Еще до 10 дней уйдет на подбор клиники, если вы заранее не решите этот вопрос сами.
3. Чтобы вас оперировали в определенной клинике, нужно пройти три круга ада. Сначала попросите врача в поликлинике дать направление на консультацию в эту клинику. Потом пройдите все обследования и сдайте все анализы, которые попросит клиника. И наконец, врач клиники поставит диагноз, сделает заключение и передаст ваши документы квотной комиссии клиники. Если вам показана ВМП и нет противопоказаний, вы получите направление на ВМП и выписку из протокола с решением лечить вас по квоте. Все это приложите к заявке на квоту, которую подадите в Минздрав. Только тогда вам зачтут квест «Получение квоты за один день».
4. А попутно еще следите, чтобы срок ваших анализов не вышел до госпитализации. Если такой риск есть, идите в поликлинику к терапевту, просите направления и сдавайте заново.

Я понимаю, что все это похоже на жонглирование, когда надо удержать на голове поднос со стаканом воды и ничего не расплескать. Если вам приходится получать квоту, не стесняйтесь задавать вопросы врачам, знакомым и друзьям в соцсетях, пока не станет понятно. Например, если знакомый рассказал, что в поликлинике ему не выдали на руки документы, попытайтесь выяснить, почему так получилось и как это может коснуться вас. Возможно, в вашем регионе своя схема подачи заявки. Бывает и так.

Постарайтесь собраться с духом и отнестись к получению квоты как к решению рабочей задачи. Это поможет не переключаться на эмоции, сконцентрироваться и избежать ошибок.

А если вы уже получили квоту, поделитесь опытом с теми, кому это еще предстоит. Они оценят.

Чем отличается операция по квоте от операции по омс

Страховые представители — менеджеры здоровья

Памятка застрахованному лицу: В каких случаях нужно обращаться и как связаться с представителем СКАЧАТЬ

Ваш страховой представитель
Всегда рядом с Вами!
Контакт-центр «Капитал МС»
Круглосуточная поддержка
Права и обязанности застрахованных
Гарантированные законом
Жалоба о нарушении прав пациента
Обращайтесь — поможем!
Выявленные нарушения по обращениям
Статистика по обращениям застрахованных лиц
Программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи
Правила обязательного медицинского страхования
pdf. 1.19 МБ

Бесплатное оказание медицинской помощи

Памятка застрахованному лицу: Виды бесплатной медпомощи, предельные сроки ожидания, куда обращаться за консультацией и жалобой СКАЧАТЬ

Что такое система ОМС
Обязательное медицинское страхование
Новости о системе
Дайджест о самом важном
Информация о медицинских организациях
Региональный справочник и карта
Порядок оказания медицинской помощи
Виды, формы и условия
Нормативно-правовая база
Законодательство в сфере ОМС
Выбор медицинской организации и врача
Для получения бесплатной медпомощи
Полезные ресурсы
Всё для пациента
Коронавирус COVID-19
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»
pdf. 649.44 КБ
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
pdf. 1.51 МБ

Застрахованных граждан в «Капитал МС» по состоянию
на 01.10.2023
22 265 215 чел
на 01.01.2023
22 260 427 чел.
О компании
Капитал Медицинское Страхование
Благодарности
От застрахованных лиц
Пресс-центр
Новости, видео и СМИ
Раскрытие информации
Документы организации
Научно-практическая деятельность
Памятки, публикации и презентации
Проекты компании
Лучшие практики
Руководство компании

• Как выбрать страховую компанию
• Онлайн заявка на оформление
• Доставка полиса
• Порядок оформления ОМС
• Пункты выдачи
• Перечень документов
• Юридическим лицам
• Полис ОМС для ребенка
• Оформление полиса через представителя
• При смене фамилии
• При смене места жительства
• Повреждение или утеря
• Актуализация данных

• Что такое система ОМС
• Новости о системе
• Виды, качество и условия медицинской помощи
• Выбор медицинской организации и врача
• Информация о медицинских организациях
• Нормативно-правовая база
• Полезные ресурсы
• Коронавирус COVID-19

• Диспансеризация взрослых
• Диспансеризация детей
• Вакцинация от COVID–19
• Профилактический осмотр
• Диспансеризация лиц, переболевших COVID-19

• Ваш страховой представитель
• Контакт-центр «Капитал МС»
• Права и обязанности застрахованных лиц
• Жалоба о нарушении прав пациента
• Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц

• О компании
• Пресс-центр
• Раскрытие информации
• Научно-практическая деятельность
• Руководство компании
• Благодарности
• Проекты компании
• Контакты

• О проекте
• Вопрос-ответ
• Статьи и инструкции
• Истории помощи
• Полезные материалы
• Онлайн курсы

Выберите ваш регион

• Главная
• Справочный центр
• Статьи и инструкции
• Как получить бесплатную госпитализацию по ОМС

Как получить бесплатную госпитализацию по ОМС

Разбираемся, чем отличается экстренная госпитализация от плановой, как получить квоту на сложную операцию, может ли родитель лежать в больнице вместе с ребенком и за что могут и не могут требовать деньги в больнице.

Как лечиться бесплатно
Дата обновления: 18.11.2022
5 минут на прочтение статьи

Экстренная госпитализация

Пациента экстренно госпитализируют при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу его жизни и он нуждается в лечении и круглосуточном наблюдении врачей.

Экстренную помощь должны оказать безотлагательно, круглосуточно, независимо от праздников и выходных.

• Время ожидания приезда скорой помощи не должно быть дольше 20 минут. Но территориальные программы ОМС могут корректировать это, учитывая особенности региона, доступность транспорта, плотность населения и особенности местности.
• Экстренная помощь должна оказываться безотлагательно.
• Время пребывания пациента в больнице зависит от сроков лечения — пациента выписывают после компенсации острого состояния. Если необходимо, его переводят в другую больницу или отправляют наблюдаться в поликлинике по месту жительства.

Направление

Принять решение и направить на экстренную госпитализацию может врач скорой помощи, лечащий врач в поликлинике, в том числе в частной клинике. Также сам пациент может обратиться в приемное отделение больницы, его осмотрят дежурные врачи и если необходимо, госпитализируют.

При экстренной госпитализации вам окажут помощь, проведут обследование и сделают операцию, даже в другом городе и без документов. Если пациента заберет скорая помощь в больницу из дома и у него есть время и возможность собрать вещи, его попросят взять с собой полис ОМС, паспорт, СНИЛС, а также выписки из медицинской документации. Если сразу эти документы взять с собой в больницу не получается, их могут позже привезти родственники.

Плановая госпитализация по ОМС

Чтобы планово лечь в больницу, вам необходимо получить направление от лечащего врача. В назначенный день и время со всеми документами, необходимыми обследованиями нужно приехать в больницу, где пациента оформят и разместят в палату.

Вас должны госпитализировать не позднее 30 дней со дня выдачи направления. Для онкологических больных этот срок должен быть не больше 14 календарных дней с момента постановки диагноза.

Направление

Чтобы планово лечь в больницу на операцию или обследование, нужно взять направление у лечащего врача из поликлиники. Перед тем как направить на плановую госпитализацию, в поликлинике должны провести догоспитальное обследование, в т.ч. для обоснования направления.

Направить на плановую госпитализацию должны, если:

• лечение и диагностику невозможно провести в амбулаторных условиях;
• состояние пациента требует круглосуточного наблюдения врачей;
• пациенту необходима изоляция по эпидемическим показаниям.

Так выглядит утвержденная форма направления на госпитализацию

Пациента планово госпитализируют при наличии у него следующих документов:

• паспорт или другой документ, удостоверяющий личность;
• полис ОМС;
• направление;
• результаты необходимых анализов и обследований.

Примерный список анализов и обследований перед плановой госпитализацией:

• Общий и биохимический анализ крови — действителен 10 дней
• Общий анализ мочи — действителен 10 дней
• Анализ крови на гепатиты В и С — действителен 1 месяц
• Анализ крови на RW — действителен 1 месяц
• Флюорография — действителен 1 год
• ЭКГ — действителен 1 месяц

Отказ от госпитализации

В больнице вам могут отказать от плановой госпитализации только если:

• при осмотре не обнаружат показаний к госпитализации или, наоборот, выявят противопоказания;
• не будет всех необходимых результатов обследования;
• не будет необходимых документов для оформления пациента.

Операция по ОМС

Большинство из распространенных операций делают бесплатно по полису ОМС

Бесплатно по полису ОМС можно сделать также сложную дорогостоящую операцию, но только если для нее есть медицинские показания. Например, бесплатно можно исправить носовую перегородку, если она мешает нормально дышать, или прикус, если сложно пережёвывать пищу. Если пациент хочет исправить косметический дефект, то система ОМС такую операцию не покроет.

Срок ожидания плановой операции не должен превышать 30 дней

Если полис ОМС не покрывает стоимость операции

Можно сделать дорогостоящую «операцию по квоте». Под этим термином имеется ввиду высокотехнологичное лечение, которое финансируется из бюджета, а не из средств ОМС. Каждый год перечень видов такого лечения обновляется.

Квота — это деньги на операцию от государства. Но эти деньги не выдают пациентам, а в начале года Минздрав распределяет по клиникам. Получить квоту — значит получить направление на операцию в определенную клинику. Всего таких клиник в стране 139.

Обычно по квоте делают микрохирургические и реконструктивно-пластические операции, а также операции с использованием сложного современного оборудования. Это могут быть операции на головном мозге, открытом сердце, трансплантация органов, удаление опухолей и эндопротезирование. Полный перечень операций, на которые выдают квоты в 2023-2025 году указан в «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».

Чтобы получить операцию по квоте, нужно в установленном порядке отправить необходимый пакет документов в клинику, которая должна провести операцию. После этого врачебная комиссия клиники должна принять решение о возможности госпитализации пациента.

Госпитализация вместе с ребенком

Родитель может находиться с ребенком в больнице вплоть до его совершеннолетия — это право закреплено в части 3 статьи 51 ФЗ закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

• Если ребенок младше 4-х лет, то родителю обязаны предоставить бесплатное место и питание.
• Если ребенок старше 4-х лет, бесплатное спальное место и питание предоставляется только по медицинским показаниям. Например, если ребенок нуждается в уходе и сопровождении на лечебные процедуры.
• Если ребенок старше 4-х лет, но показаний для нахождения рядом с родителем нет — он способен самостоятельно одеваться, есть, ходить на процедуры, родитель все равно может находиться с ним в больнице, но больница не обязана обеспечивать родителя питанием и спальным местом.

Родители имеют право посещать ребенка в реанимации, даже в крайне тяжелом состоянии. Их допускают в определенное время без права ухаживания.

За что пациент не должен платить при госпитализации

• оказание медицинских услуг;
• лекарственные препараты, которые необходимы для оказания экстренной и неотложной помощи;
• медицинские изделия и лечебное питание;
• размещение в маломестных палатах или боксах по эпидемиологическим показаниям;
• транспортировку в другую клинику или больницу для дополнительной диагностики.

Какие услуги могут быть платными при госпитализации

По закону все граждане имеют право воспользоваться платными медицинскими услугами больницы только по желанию. Это могут как платные медицинские услуги — например, замена лекарств или расходных материалов на платный аналог по желанию пациента, а не по медицинским показаниям. Или немедицинские услуги — например, оплатить сервисную палату или лечиться анонимно.

Предоставление платной медицинской услуги всегда оформляется договором и оплачивается в кассу

Если пациент отказывается от платных медицинских услуг, ему все равно обязаны оказать медицинскую помощь в полном объеме по полису ОМС.

Что делать, если за госпитализацию требуют деньги

Если с пациента требуют деньги за медпомощь, которая положена по полису ОМС бесплатно — это незаконно. Сообщите это персоналу больницы (можете подкрепить свои слова статьей закона или распечаткой официального приказа). Если требования продолжаются — свяжитесь со своей страховой компанией. Ее реквизиты вы можете найти на обороте своего медицинского полиса.

Запомнить главное

• Экстренную помощь должны оказать безотлагательно при внезапных состояниях с угрозой жизни.
• Чтобы планово лечь в больницу, вам необходимо получить направление от лечащего врача.
• Планово госпитализировать должны не позднее 30 дней со дня выдачи направления. Для онкологических больных — не позднее 14 календарных дней с момента постановки диагноза.
• Отказать в плановой госпитализации могут, если не обнаружат показаний к госпитализации, не будет необходимых результатов обследования или не будет документов для оформления пациента.
• Сделать операцию по ОМС можно, если есть медицинские показания к ее проведению. Дорогостоящую операцию можно сделать не только по ОМС, но и по квоте.
• Родитель может находиться с ребенком в больнице и имеет право навещать его в реанимации.

Если вам отказывают в госпитализации или требуют деньги за операцию, медизделия и лекарства, — сообщите об этом представителю своей страховой компании.

Если вы застрахованы в страховой компании «Капитал МС», позвоните в контакт-центр по бесплатному телефону 8-800-100-81-02

Как получить квоту на операцию

Квота – это денежные средства, выделяемые государством на лечение. Воспользоваться этим видом государственной поддержки может любой гражданин РФ, по медицинским показаниям нуждающийся в получении высокотехнологичной медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС производит распределение средств по клиникам, участвующим в программе в начале каждого календарного года в рамках предусмотренного бюджета. Распределение квот происходит помесячно равными частями. Вероятность успешного получения квоты в начале года выше.

Когда выделенные квоты заканчиваются пациенту следует либо ждать следующего года, либо встать в очередь ожидания – она предполагает передачу квот от других пациентов в случае, если они по каким-то не смогут пройти нужное лечение.

Узнать о наличии квот в медицинском центре «Мирт» пациент может непосредственно в клинике у своего лечащего врача или по телефонам + 7 (4942) 334-911, 8 (800) 222-09-21.

Какие услуги предоставляются по талону (квоте) на ВМП?

Талон (квота) на лечение, включает в себя стоимость оперативного вмешательства, медикаментозного лечения, применения анестезии во время операции, использование расходных материалов, а также пребывания пациента в палате медучреждения и питания в течение срока госпитализации.

Самостоятельно пациент оплачивает транспортные расходы и проживание за пределами лечебного учреждения, дооперационные обследования, связанные с подтверждением, постановкой диагноза или подготовкой к хирургическому вмешательству. Последнее объясняется тем, что пациент, согласно программе, госпитализируется в клинику с уже готовыми результатами всех необходимых исследований.

Не стоит также забывать, что и в рамках самого лечения могут присутствовать отдельные медицинские процедуры, оплата которых не предусмотрена программой. Список таких процедур нужно заранее выяснить в каждом конкретном случае.

Виды медицинской помощи, предоставляемые по квоте в медицинском центре «Мирт»

Список операций, входящих в перечень программы меняется ежегодно. В медицинском центре «Мирт» получить специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, можно по следующим профилям:

• нейрохирургия (РЧА фасеточных суставов, лазерная вапоризация, хирургическое лечение грыж межпозвоночных дисков, в том числе в шейном отделе позвоночника, а также с применением эндоскопических и микрохирургических методик, нуклеопластика, вертебропластика, декомпрессивно-стабилизирующие операции при стенозе спинномозгового канала, оперативное лечение новообразований позвоночника и спинного мозга, невролиз, декомпрессия нервных стволов при туннельных синдромах, нейрорафия т. д.)
• травматология (эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, остеосинтез, артроскопические операции при повреждении менисков, патологиях крупных суставов, операции по частичному или полному удалению менисков, шов мениска, пластика связок коленного и плечевого суставов, реконструктивно-восстановительные операции на кисти и стопах т. д.);
• урология (нефрэктомия, хирургическое лечение кист почек, лапароскопическая пластика ЛМС при патологическом сужении просвета верхних мочевых путей, экстракорпоральная и контактная литотрипсия, перкутанные эндоскопические операции на почках, гибкая уретеролитотрипсия, лазерная энуклеация предстательной железы, трансуретральная резекция простаты, слинговые (петлевые) операции при лечении стрессового недержания мочи у женщин и т. д.);
• гинекология (хирургическое лечение опущения и пролапса женских половых органов, реконструктивно-пластические операции шейки матки, лапароскопическая гистерэктомия, аднексэктомия, ЭМА при миомах, операции при инконтиненции у женщин и т. д.);
• сосудистая хирургия (минифлебэктомия, ЭВЛК варикозных вен, ЭМА при миомах матки, стентирование артерий и т. д.);
• хирургия (герниопластика, операции по удалению желчного пузыря, хирургическое удаление геморроидальных узлов и т. д.);
• реабилитация после травм и операций на позвоночнике и суставах, после перенесенного инсульта, covid-19;
• инструментальные диагностические исследования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, бронхоскопия, ректороманоскопия).

Процесс получения квоты

Процедура получения квоты на ВМП размещена на сайте нашей организации www.mirt-med.ru в разделе «для пациента».

Как это происходит обычно:

Чаще всего на первом этапе пациент обращается в нашу клинику за консультацией по поводу определенных заболеваний или состояний. После первичного приема ему назначается прохождение необходимых обследований для постановки или подтверждения диагноза.

Если пациенту требуется высокотехнологичная медицинская помощь, врач оформляет приглашение на лечение. С ним и результатами обследований пациент идет на прием к специалисту медучреждения, к которому он прикреплен по месту пребывания, и получает у него направление на лечение в клинику «МИРТ» Кострома с указанием метода лечения.

Направление выдается по регламентированной форме 057/у и вместе с ним, пациент повторно обращается в клинику, для прохождения медкомиссии на отсутствие противопоказаний к выбранному виду лечения. Если противопоказаний не выявлено, врач оформляет квоту на конкретный вид лечения. После этого лечение пациента проводится за счет ОМС.

При оформлении направления важно помнить о таком нюансе: для получения квоты необходимо, чтобы в направлении на лечение был указан код операции (ВМП или СМП), под которую эта квота выдается, то есть метода, которым будет производиться оперативное лечение. Этот метод будет указан в выписке после амбулаторного приема в нашей клинике. Именно под него выделяется квота на лечение, поэтому без кода получение талона на операцию невозможно.

Если пациенту планируется оказывать специализированную помощь, то больше никаких документов оформлять не нужно. Если пациенту требуется ВМП, то лечащий врач клиники загружает собранные документы в электронном виде на сайт Минздрава для получения талона (квоты) на бесплатную медицинскую помощь.

Стандартный пакет документов состоит из паспорта гражданина РФ, копии полиса ОМС и свидетельства ОПС (СНИЛС), заявления на предоставление ВМП, медицинскую документацию, подтверждающую диагноз, установленным образом оформленное направление на лечение по форме 057/у, а также согласие на обработку персональных данных.

Комиссия в клинике предоставляющей ВМП

До госпитализации пациенту требуется получить заключение медкомиссии в клинике, в которой будет проходить операция. Участие пациента в этом процессе не требуется. Задача комиссии – проанализировать предоставленные медицинские документы на предмет наличия показаний и противопоказаний к предоставлению соответствующего вида ВМП.

В случае положительного решения оформляется вызов на госпитализацию с указанием сроков предполагаемого лечения. Заключение комиссии вместе с остальными документами, отправляется в электронном виде на сайт Минздрава.

Какие справки и анализы потребуются для госпитализации?

До оформления на лечение в клинику «Мирт» пациенту потребуется собрать перечень анализов, который определен для каждого конкретного заболевания. Помимо этого, потребуется предоставить заключение по КТ легких и отрицательный ПЦР на covid-19 не старше 3 дней.

Можно использовать полученные ранее результаты лабораторных и инструментальных исследований, например, пройденных в рамках процедуры получения квоты. Однако следует помнить, о сроках действия каждого анализа и обследования, чтобы они были актуальны на момент госпитализации.